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本刊記者：陸慧

在上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心（以下简称“中心”），谈起中心的“名牌”项目——社区慢性病群组管理模式，中心主任李磊难掩自豪之情。从一个在社区里成长起来的糖尿病管理小组到宝山区基層衛生“品牌”培育项目（A类），再到被国家卫健委收录为创建健康城区的精选案例，并将管理病种从糖尿病扩展到高血壓、高尿酸血症、睡眠障碍等一系列慢性病，社区慢性病群组管理模式让基層衛生健康服务真正实现了从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，更让“健康管理第一责任人”的理念深植居民心中。作为一名在基層衛生领域工作了20余年的“老兵”，李磊认为社区慢性病群组管理模式的成功正是慢性病管理在基层落地、生根、发芽到枝繁叶茂的生动体现。破局慢性病管理难题，以糖尿病为突破口落地社区慢性病群组管理模式

群組管理又稱爲共享診療，主要是將相同或不同疾病的患者組織在一起，對其進行群組健康教育和個體化診療，以達到有效管理疾病的目的。

對于爲何選擇這一模式在中心實踐，李磊主任介紹了當時的背景：中心轄區常住人口18.3萬，其中≥65歲人口3.5萬，在管高血壓患者1.5萬，糖尿病患者5千余名，多病共患的情況普遍存在，而中心僅有33個家庭醫生團隊提供健康服務。面對需求與資源的巨大落差，僅依靠醫務人員難以做好慢性病患者的管理工作。

李磊表示：“基層醫療機構要培養居民健康第一責任人的理念，提高自我管理能力，主動參與自身疾病的管理，同時廣泛發動群衆力量建立疾病管理協同體系，最大化利用醫療資源。”社區慢性病群組管理模式恰好與這一理念相契合，因此，中心選擇以糖尿病爲突破口，積極借力上級資源，在共建單位（複旦大學預防醫學和健康教育學教研室）的指導下進行實踐。團隊首先組建了12個糖尿病小組共250名患者，發掘並培養了近30位糖尿病同伴志願者作爲活動骨幹，在線下開展彈力帶操練習等系列活動的同時，借助微信群舉辦“相約星期二，糖尿病知識大賽”等線上活動。通過各類活動，將健康教育、個體診療和同伴支持融爲一體，達到“醫患共治、患患互助”的慢性病管理新局面。這一實踐開創了中心糖尿病管理的新篇章，受到居民的廣泛好評。群組管理小組的管理經驗被上海新聞綜合頻道的《新聞坊》節目報道，並被國家衛健委收錄爲創建健康城區精選案例進行宣傳。

以點帶面，讓社區慢性病群組在基層生根開花

初战告捷，糖尿病社区群组管理模式的成功验证了这一模式的可行性，随着模式的成熟，李磊逐步将其拓展至高血壓、高尿酸血症、睡眠障碍等领域。截至2025年，中心已形成七大慢性病管理群组，近5 000名社区慢性病患者从中受益，年均开展线上、线下活动近100次。李磊表示：“社区慢性病群组管理模式改变了居民对健康自我管理的认知，也重塑了部分医务人员‘医生只管看病’的理念，现在，大家认识到除了要在诊室做好医生外，还要把服务延伸到诊室外，虽然付出加倍，但获得了更多认可，也把社区慢性病群组管理模式传播得更广了。”

以群組管理模式爲驅動，引領科研創新，賦能團隊建設

社區慢性病群組管理模式的成功實踐並未止步于服務拓展，李磊主任將實踐經驗轉化爲科研動力和團隊成長的養分。近年來，社區慢性病群組管理模式學術成果豐碩，開展相關課題8項，其中市級2項，區科委2項，合作課題4項。2023年中心全科主任王敬麗帶領的慢性病群組管理團隊被寶山區總工會授予“王敬麗慢性病群組管理職工創新工作室”稱號，工作室還培養出多名優秀家庭醫生，多個科研團隊、科普團隊，失眠認知行爲治療、心身醫學學科帶頭人。

作为健康守门人，基层医疗卫生机构的主要价值应该体现在让更多的人远离疾病，拥抱健康，社区慢性病群组管理模式无疑为构筑这条健康防线提供了有力支撑，并让健康守护不再“孤单”。展望未来，李磊期待将这一模式应用到更广泛的健康领域，推动基层形成“醫防融合、防治协同”的管理新格局。