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隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，我國糖尿病的發病率正呈逐年上升的趨勢，已經成爲當前社會面臨的重大公共衛生問題。而與之相對的是，我國糖尿病患者的知曉率、治療率和控制率均有待提升，爲了應對這一困境，近些年來國家對于慢性病的防控出台了一系列政策，針對糖尿病的防治也給出了具體行動舉措，要求從源頭入手，早防、早篩、早治切實提高糖尿病控制率。

內蒙古自治區積極響應“健康中國”戰略，依托緊密型縣域醫共體慢病管理中心建設，以基層爲陣地，以家醫簽約服務爲渠道，以篩查項目爲抓手，逐步形成了縣鄉村聯動的服務模式，構建起了高效協同的糖尿病管理體系，也讓“早發現、早幹預、早治療”的理念深入人心，將糖尿病防治關口不斷前移。

慢性病的防控從來不是一蹴而就的急事，需要政策長期的支持和系統規劃，更需要科學的頂層設計。據內蒙古自治區衛生健康委基層處王瑾處長介紹，針對糖尿病的防控，當地無論是體系建設還是政策支持都做了積極規劃。

在體系建設方面，內蒙古自治區充分發動協同聯動機制，構建糖尿病縣鄉村服務體系。旗縣級醫院作爲醫共體牽頭單位，承擔著區域內糖尿病患者的診斷、治療和疑難病例的會診工作。同時，旗縣級醫院對基層醫療衛生機構進行業務指導和技術幫扶，通過遠程會診、專家坐診、進修培訓等方式，提高基層醫務人員的糖尿病診療能力，實現優質醫療資源下沈。鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）作爲縣鄉村聯動的關鍵環節，在糖尿病管理中發揮著承上啓下的重要作用。一方面，積極落實糖尿病篩查、隨訪、健康管理等工作任務，對病情穩定的患者進行規範管理；另一方面，及時將病情較重或診斷不明確的患者轉診到縣級醫院，做好轉診銜接工作，並跟蹤患者的治療情況，落實後續的康複管理服務。村衛生室（社區衛生服務站）充分發揮貼近群衆的優勢，協助家庭醫生團隊開展糖尿病篩查和健康教育工作。通過入戶走訪、健康體檢等方式，及時發現糖尿病高危人群和患者，建立健康檔案，並定期進行隨訪。

在政策支撐方面，內蒙古自治區積極推進糖尿病患者門診用藥按人頭付費政策，充分發揮家庭醫生“費用守門人”作用，引導群衆在基層就醫。同時，降低患者轉診就醫成本，推動糖尿病特病辦理下沈基層，切實減輕患者負擔。爲確保工作實效，自治區建立健全考核機制，將2型糖尿病患者基層規範管理服務率、血糖達標率等關鍵指標納入績效考核，形成激勵約束機制，推動糖尿病管理工作高質量發展。

目前内蒙古自治区以糖尿病高危人群筛查项目为抓手，在43个旗县开展试点。截至2025年6月，已完成 1.8万人的糖尿病筛查，通过家庭医生团队入户宣传、公众号科普、义诊动员等方式，精准锁定40岁以上、超重肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，将防治关口从“治病”向“防病”前移，为糖尿病防控筑牢“第一道防线”。

基层医疗机构作为糖尿病防控的 “主战场”，是落实早防、早筛、早诊、早治的一线阵地，其工作成效直接关系到糖尿病防控的整体效果。

内蒙古自治区呼和浩特市新城区毫沁营乡卫生院是当地典型的城乡结合处的基层医疗机构，下辖机构既有社区卫生服务中心又有村卫生室，辖区内常住人口7.6万，在管糖尿病患者人数3 433人，血糖达标率为89.69%。

該衛生院在糖尿病的管理中曾面臨諸多挑戰。一方面，城鄉差距顯著，特別是農村地區糖尿病患病率呈快速增長態勢，但醫療資源配置遠不及城市，篩查與管理能力有限；另一方面，基層醫生診療水平有待提升，藥品可及性較低，導致並發症管理難度較大。這些曾一度成爲制約該院糖尿病管理工作的突出問題。

談及糖尿病的防控與管理經驗，毫沁營鄉衛生院院長戴薇介紹：一方面，衛生院通過定期下社區或在院內組織健康知識講座、宣傳和義診活動，提高居民健康意識。另一方面，衛生院積極利用高危人群篩查項目發現潛在的糖尿病患者及早幹預管理，並加強技術培訓，提升醫務人員篩查能力，通過上級醫院專家下沈“一對一”指導，提高相關檢測和並發症篩查水平。

据参与筛查的毫沁营卫生院李燕林医生介绍，本次糖尿病筛查于 2024年12月开始，覆盖800余人，筛查血糖异常人数为300人，异常率达37.5%。在筛查过程中，卫生院通过社区公告、微信群、电话通知等方式广泛宣传，确保居民知晓；筛查现场配备专业设备，安排医护人员进行血糖检测、身高体重测量、健康问卷填写指导等工作。对于筛查出的血糖异常患者，卫生院建立专项档案，及时回访，并安排其到上级医院进一步检查确诊，回转社区后根据诊断结果制定个性化的饮食、运动方案，定期督促患者复诊，进行血糖监测和用药指导。

戴薇院長表示，高危人群篩查項目切實提高了居民健康素養和糖尿病知曉率，提升了基層醫務人員得專業能力，讓機構在慢病管理方面更加規範，也改善了醫患關系與居民信任度。“現在居民主動來測血糖的多了，咨詢健康知識的也多了，這就是篩查帶來的最直觀變化。”戴薇院長坦言。

对于医生而言，筛查让他们多了一个了解居民健康状况、拉近医患关系的途径，增加了老百姓的获得感和满意度。李燕林医生介绍：“社区一位80岁的男性居民，在筛查中发现血糖明显升高，空腹血糖18 mmol/L，但他对糖尿病并不在意，认为没有症状就不需要治疗。工作人员多次上门沟通，向他讲解糖尿病的危害和早期干预的重要性，同家属做思想工作，并为他制定了简单易行的饮食和运动计划。经过几个月的随访和指导，他被我们的耐心和真诚打动，逐渐重视起来，严格遵医嘱，血糖也得到了有效控制。现在，他积极管理病情，家属也对我们的工作给予了最高的肯定，还给我们团队送了锦旗。”

在內蒙古包頭市昆都侖區昆北路街道社區衛生服務中心，通過對糖尿病高危人群及早篩查並提前幹預同樣取得顯著成效。據中心全科醫生郭棟介紹，中心組建多學科團隊聯合基層醫生、護士、公衛人員等，明確分工，通過健康檔案篩選出高危人群包括40歲以上、超重/肥胖、糖尿病家族史、高血壓或妊娠糖尿病史者，累計篩查100人，高危人群參與率達80%。

中心爲所有確診患者建立電子健康檔案，進行血糖達標管理，並納入季度隨訪，還成立了“糖尿病自我管理小組”，制作糖尿病知識手冊、飲食運動指導卡片，通過烹饪課、運動打卡等活動，讓患者從“被動接受管理”轉向“主動參與健康”。

郭栋医生表示，筛查成功的关键在于“精准宣传+便捷服务+持续随访”，同时让医患双方获益。46岁的王先生在体检时就发现血糖异常但却不在意，直到参与社区高危人群筛查，被确诊为糖尿病才开始重视。郭栋医生为他制定了个性化的健康干预计划：不仅细化了每日主食摄入量、优质蛋白搭配比例及低 GI 食物清单，还根据其每天的空闲时段，规划了 “早餐后半小时快走 20 分钟 + 晚餐后一小时快走 30 分钟” 的运动方案，并对健康计划定期随访督促。

如今王先生不仅自己坚持管理，还成了小组志愿者，带动同事参与筛查。“看到患者从抵触到主动，这就是我们工作的意义。” 郭栋医生说。

面對管理困難、基層設備有限等難題，中心的醫生們也各有妙招：建微信群推送健康知識、每季度組織專家講座、用通俗易懂的語言解讀醫學術語等等。他們認爲，項目不僅提升了自己的篩查技術和溝通能力，更讓這種“預防爲先”的理念融入到平時的診療工作中。