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对老年人来说， 晕厥的发生常无规律可循，防不胜防。因而危害也比较大，轻者仅是意识模糊，重者则摔得头破血流甚至导致死亡，所以不能掉以轻心。

多種原因可致老年人暈厥

1.嚴重的心律失常：通常較凶險

進入老年後，心血管系統已經開始出現不同程度的老化，如大動脈粥樣硬化、狹窄；心肌纖維化、收縮無力，傳導纖維功能減退導致傳導阻滯，窦房結功能異常引起心律紊亂甚至停搏。這種類型的暈厥通常比較凶險，如不及時治療會有生命危險，是猝死的主要原因，意識恢複的時間視心律恢複正常或心跳恢複的時間而定。

2.體位性低血壓：常發生于有多系統萎縮或服降壓藥的老年人

多系统萎缩是一种缓慢发展的中枢神经系统变性病，晚期可以影响植物神经系统中枢对血压的调节，尤其是在应激状态下的反应能力， 不能很好地调节血压。

使患者在改變姿勢由臥坐到站立的過程中，血壓無法及時調整提高，而影響大腦的有效供血。一般這類患者還伴有帕金森樣症狀、智能減退、尿便障礙、陽痿或腎上腺功能減退。服降壓藥的患者有時會出現藥物過量，同樣可以引起體位性低血壓。

3.頸部受到擠壓：常發生于喜歡穿硬領、高領等束領服裝的老年人

這是因爲頸部有頸總動脈及其分支通過，在血管的分叉處存在著感受壓力的結構叫“頸動脈窦”。頸動脈窦也會因年老失去彈性而變得對壓力變化過度敏感，當束領服裝對其造成擠壓時，會給大腦傳遞“血壓過高”的錯誤信息，使血管擴張，腦血流下降。這種類型常發生在患者轉頸、後仰或低頭等動作時，但一般摔倒後很快就恢複意識。

4.低血糖：常發生于有饑餓史、腹瀉史和糖尿病史的老年人

因爲上述的原因造成葡萄糖攝入不足或降糖藥使用過量，會引起血糖降低，大腦因缺乏足夠的代謝能量支持而出現暈厥。其特點是，多發生在清晨和餐前，暈厥發生前有出汗、乏力、心跳加速等植物神經反射亢進的伴隨症狀，如果救治不及會造成大腦不可逆損傷，導致永久性昏迷或植物狀態。

5.中暑：常發生在夏季

中暑也稱爲熱休克。由于老年人自身調節體溫的能力減退，假如長時間暴露在高熱潮濕的環境中，體溫調節中樞無法讓體內多余的熱量通過出汗、皮膚散熱的方式轉移出去，就會發生暈厥，如果處理不好或不及時還會危及生命。

暈厥患者的接診程序

1.可疑暈厥患者的初始評估

初始评估主要围绕以下3 个问题：①短暂性意识丧失是否由晕厥引起？②是否已经明确晕厥的病因？③是否存在可能导致短暂性意识丧失的心血管疾病？

老年人暈厥的主要原因包括體位性低血壓、頸動脈窦暈厥和心律失常。而且，相當多的老年人暈厥可能是多種病因導致的。因而，初始評估時除急診患者以外，其他所有暈厥可疑患者必須認真詢問病史、體格檢查(包括臥位以及立位血壓)、心電圖檢查等。詳盡的問診至關重要，應包括暈厥發作前的體位或活動等，暈厥發作時有無惡心、嘔吐、大汗等伴隨症狀，發作結束時有無大小便失禁，以及患者的既往史、家族史、服藥史等，還包括目擊者的描述。但是，部分老年人由于獨居、記憶力減退、認知受損等客觀原因，導致獲取准確、詳細的病史比較困難，＞60%的老年人暈厥無法正確評估。這個階段的患者可以分爲明確診斷、可疑診斷、不能肯定診斷。

第2 步评估：初步评估有“明确诊断”的患者

一般来说不需要进一步检查，但由于诊断的可信度完全取决于医师的经验，因此，实际上很多医师在进入治疗阶段之前通常还要选择1～2 个检查支持初步评估以得到的“明确诊断”。

第2 步评估的策略因晕厥发作的频率、严重程度、是否对机体产生损害、是否会影响所从事的职业而有所不同。由于老年人血管性晕厥的症状不典型，初始评估的正确诊断率远远低于年轻人。

初步評估結束後，針對傾向性診斷

进行相关检查进一步检查包括：①心脏结构、心肌供血、心脏电生理等一系列检查，包括心肌标志物、超声心动图、双源CT 冠状动脉检查、心电监测(Holter，必要时远程心电图监控或者植入埋藏式心电事件记录仪)以及电生理检查；②神经介导方面的检查，包括直立倾斜试验等；③部分老年患者如存在认知障碍，需行精神疾病评估；④神经系统方面应常规检查脑电图。

針對病因治療，預防暈厥複發

老年人基礎疾病多、服藥多，而且心血管調節功能減退，外周自主神經功能喪失，導致老年人暈厥不僅常見，且預後多屬不良。由于暈厥的原因很多，治療必須針對病因，治療的主要目標是預防暈厥的複發和降低暈厥所致的病死率，具體的措施依據暈厥的種類而定。

神經介導的反射性暈厥

神經介導反射性暈厥的治療方案包括健康教育、直立傾斜訓練以及相應的藥物治療，包括β受體阻滯劑、氨茶堿、麻黃堿等，但是，藥物療效均不滿意。患者可增加鹽的攝入以擴充容量，穿及腰部的彈力襪增加靜脈回流。對于藥物無效並有心動過緩且反複發作暈厥摔倒的患者，可考慮安裝雙腔起搏器，以減少暈厥發作。目前，對于老年人餐後低血壓暈厥的認識逐步提高。

直立性低血壓性暈厥

首先應停用任何可能引起低血壓的藥物，然後增加鹽的攝入以擴充容量。囑患者夜間睡眠時適當擡高頭部，從床上或椅子上起立時應注意“慢動作”，避免長時間站立，穿彈力襪以增加靜脈回流。對餐後低血壓者囑少量多餐，減少碳水化合物，避免飽餐，增加食鹽的攝入以及口服米多君等可能有效。

心源性暈厥

心律失常①緩慢型心律失常：排除藥物引起的心動過緩，出現窦房結功能障礙、第二度Ⅱ型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯等緩慢型心律失常所導致的暈厥，需植入永久性心髒起搏器治療。②快速型心律失常：陣發性室上性心動過速首選導管射頻消融術治療。室性心動過速可選擇胺碘酮或者電複律，病情穩定亦可考慮射頻消融術。此外，心髒複律除顫器也是備選方案之一。急性心肌梗死根據病情選擇冠狀動脈介入治療或者溶栓治療。冠狀動脈痙攣時，可選用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。心髒血流排出受阻糾正解剖上的異常是首選方案。

腦源性暈厥

腦源性暈厥最常见的病因是与高血壓和动脉粥样硬化相关的缺血性脑病，因此，主要是给予抗动脉粥样硬化和改善脑供血的治疗。

作者：吕志勤    狄群    郭妍